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成都各类医疗险保险申请表格下载

发布时间:2019-08-26 10:57
作者:四川道远人力原创


一、异地医疗报销


成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表
单位编码
单位名称
个人编码
姓名
性别0身份证号
参保人员异地详细工作或居住地址申报时间
省/直辖市市/州详细地址



申报人签字(章):
人员类别在职异地联系电话
代办人签字(章):
单  位  意  见



成都医疗保险机构意见


经办人签字(章):

经办人签字(章):年   月   日
备  注








填表说明:①申报人为已退休个体参保人员的,可以不填写单位编码、单位名称及单位意见项目。②人员类别填写在职或退休。








③详细工作或居住地址的市/州栏应填写州或地级市。④此表一式两联,医保经办机构、个人各一联。







异地就医注意事项
一、异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构就诊或住院治疗。
二、异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间,异地发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按相关规定予以报销;在本市持卡就医即行中止,在本市发生的医疗费用不予报销。
三、异地人员患当地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症,经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊的,可在异地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销医疗费用时,应出具有效的市外转诊证明。
四、长期驻外人员中特殊疾病患者应在工作地或居住地确定一所定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。基本医疗保险所属医疗保险经办机构在结算医疗费用时,按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》先对申请病种、应核定的审核期起止时间、诊疗项目和药品范围进行审核,再将符合规定的医疗费用予以结算。
五、长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月内不得注销登记。在职职工因工作调动,可变更异地工作地。
六、长期驻外人员返回本市长期工作或居住的,应按规定注销异地就医登记。
七、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付,自出院之日起3个月以内(特殊情况不超过12个月),由用人单位或个人到成都市基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。
八、异地就医的详细规定请登录成都市劳动保障信息网(http://www.cdldbz.gov.cn)查阅。


表格下载:


二、本市正常报销


①成都市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用(成都市)


成都市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用
统筹基金支付结算表(手工)
医疗机构
名称
#N/A医疗机构级别
社保编码
病员姓名#N/A单位编码
入院时间#N/A出院时间#N/A联系电话#N/A
住院医疗
费用总额
#N/A是否异地安置人员
个人
自付
金额
项目金额自付比例自付金额备注
乙类药品费用



自费药品(或范围外药品)



部分支付项目费用



材料



血费



基本医疗保险之外的费用



标准外床位费



起付标准








审核人
备注







年    月    日


表格下载:


②成都市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用(锦江区)


成都市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用
统筹基金支付结算表(手工)
医疗机构
名称

医疗机构编码
医疗机构级别
病员姓名
性别
身份证号
年龄
社保编码
病员单位
单位编码296055
入院时间#N/A出院时间#N/A住院天数#N/A联系电话#N/A
出院诊断#N/A上年度职工
平均工资

病员或家属
签字确认是
否结清费用

住院医疗
费用总额
#N/A是否异地
安置人员

人员状态康复
死亡
个人
自付
金额
项目金额自付比例自付金额备注
乙类药品费用



自费药品(或范围外药品)



部分支付项目费用



材料



血费



基本医疗保险之外的费用



标准外床位费



起付标准








合   计

统筹支付[住院费用总额(        )- 个人自付金额(        )]*报销比例(    %)- 本年度
超支付限额金额(          )=             元
个人支付住院费用总额(             )- 统筹拨付总额(            )=              元 
医疗机构
申报拨付金额

医疗机构
经办人员

实拨金额
审核人
备注








年    月    日


表格下载:


③单位参保未满一年突发重大疾病申请


报销申请

成都市锦江区医疗保险管理局:

我单位职工 ,身份证号: ,社保编码: ,于 年 月入职,单位于 年 月开始为其购买社保,现因突发 (疾病名称)于 年 月 日至 年 月 日(入院时间)在 (医院名称)住院治疗,医疗费用为 元(大写: )因其参保未满一年,现申请按照成都市城镇职工基本医疗保险相关规定进行报销。

单位名称:

年 月 日


文档下载:


④外伤费用报销承诺书(锦江专用)


外伤费用报销承诺书
患者姓名:
社保编码:
联系电话:
外伤发生的时间、地点、原因:
























请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:





一、是否有责任方

(        )


二、是否对赔偿事宜进行协商

(        )


三、是否得到相应赔偿

(        )


四、是否在工作时间发生外伤

(        )


五、是否在工作场所内发生外伤

(        )


六、是否因工作原因受到伤害

(        )

    现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。











承诺人:






年  月   日


文档下载:


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